病历详情

病例号: 2024031501

患者姓名

李小明

性别 / 年龄

男 / 45岁

入院科室

妇科

主治医师

王医生

入院时间

2024-03-15

出院时间

2024-03-18

住院天数

3天

质控状态

合格

入院记录

主诉

月经量增多伴痛经3个月，近期症状加重。

现病史

患者3个月前开始出现月经量增多，月经期延长至10-12天，伴痛经，疼痛呈渐进性加重。近期月经量明显增多，需频繁更换卫生用品，伴头晕乏力。月经周期基本规律，约28-30天。起病以来，精神、食欲尚可，睡眠受疼痛影响，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史。末次月经：2024年2月20日。G1P1，足月顺产1次。

体格检查

生命体征

体温: 36.8°C

脉搏: 88次/分

呼吸: 20次/分

血压: 120/80 mmHg

专科检查

腹部：平软，上腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

辅助检查

血常规

WBC: 8.2×10⁹/L

RBC: 4.5×10¹²/L

HGB: 140g/L

PLT: 250×10⁹/L

生化检查

ALT: 35U/L

AST: 28U/L

BUN: 5.2mmol/L

Cr: 85μmol/L

腹部B超

胃壁增厚，胃腔内可见液体潴留，肝胆胰脾未见明显异常。

诊疗过程

初步诊断

急性胃炎

治疗方案

1. 禁食禁水，胃肠减压
2. 静脉输液维持水电解质平衡
3. 质子泵抑制剂抑制胃酸分泌
4. 解痉止痛治疗
5. 对症支持治疗

诊疗时间线

2024-03-15 09:00

患者入院

2024-03-15 10:30

完成入院检查

2024-03-15 14:00

开始治疗

2024-03-17 10:00

症状明显改善

2024-03-18 10:00

康复出院